नेपालको संविधान २०७२ को ४ (१) मा नेपाललाई समाजवादोन्मुख राज्य भनिएको छ । समाजवादप्रतिको प्रतिबद्धतालाई सघन बनाउन संविधानको प्रस्तावनामै त्यसबारे उल्लेख गरिएको छ । त्यस्तै, संविधानको धारा ५१(ज) (१५) मा नागरिकको स्वास्थ्य बिमा सुनिश्चित गर्दै स्वास्थ्य उपचारमा पहुँचको व्यवस्था मिलाउने भन्ने उल्लेख छ । नेपालको संविधानले आधारभूत स्वास्थ्य सेवालाई नेपाली नागरिकको मौलिक हकको रूपमा समेत प्रत्याभूत गरेको छ ।

राष्ट्रिय स्वास्थ्य नीति २०७६ मा भएको व्यवस्थाअनुसार सबै तहका स्वास्थ्य संस्थाबाट तोकिएबमोजिमको निःशुल्क आधारभूत स्वास्थ्य सेवा सुनिश्चित गरिनेछ भने आधारभूत स्वास्थ्य सेवाले नसमेटेका उपचारात्मक सेवालाई स्वास्थ्य बिमासँग आबद्ध गर्दै सुदृढ गरिँदै लगिनेछ । सामाजिक न्यायका सिद्धान्तमा आधारित रही विपन्न तथा प्राथमिकतामा परेका लक्षित वर्गलाई राज्यको सहुलियतमा स्वास्थ्य बिमामा आबद्ध गरिनेछ । औपचारिक क्षेत्रलाई अनिवार्य स्वास्थ्य बिमाको दायरामा ल्याउँदै सबै नागरिकलाई स्वास्थ्य बिमामा आबद्ध गरिनेछ । विपन्न वर्गका लागि राज्यबाट तोकिएका विशेष स्वास्थ्य सेवाहरूमा क्रमशः पहुँच सुनिश्चित गरिनेछ । समस्त नेपाली नागरिकलाई सर्वसुलभ रूपमा गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्न र स्वास्थ्य सेवा उपभोगमा सुधार ल्याउन सामाजिक स्वास्थ्य बिमाको आधारमा सबैका लागि स्वास्थ्य सेवा सुनिश्चित गर्ने उद्देश्यले ०७२ सालमा सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षाका रूपमा सुरुवात भएको यो कार्यक्रम हाल स्वास्थ्य बिमा बोर्डले सञ्चालन गर्दै आएको छ ।

स्वास्थ्य बिमा ऐन २०७४ मा भएका व्यवस्थाअनुसार गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा प्राप्त गर्ने नागरिकको अधिकारको संरक्षण गर्न, स्वास्थ्य बिमाद्वारा बिमितको आर्थिक जोखिम न्यूनीकरण गर्न तथा स्वास्थ्य सेवाप्रदायकको दक्षता र जवाफदेहिता अभिवृद्धि गरी स्वास्थ्य सेवामा आमनागरिकको सहज पहुँच सुनिश्चित गर्ने सम्बन्धमा आवश्यक व्यवस्था गर्न स्वास्थ्य बिमा ऐन २०७४ जारी भएको हो । 

स्वास्थ्य बिमा ऐन २०७४ को दफा ३(१) मा प्रत्येक नागरिक स्वास्थ्य बिमामा आबद्ध हुनुपर्ने भन्ने व्यवस्था छ । विश्व स्वास्थ्य संगठनले स्वास्थ्य अधिकारको रूपमा व्याख्या गर्दै स्वास्थ्यका क्षेत्रमा उल्लेखित अधिकार हासिल गर्न राज्यले गर्ने संगठन, जनशक्ति र आर्थिक स्रोतमा गर्ने लगानीले मात्रैले सबै आवश्यकता परिपूर्ति गर्न सम्भव नभएकाले व्यक्ति, निजी क्षेत्र र राज्यको सामूहिक प्रयास अपरिहार्य रहेको उल्लेख गरेको छ ।

स्वास्थ्य सेवाको सर्वव्यापी पहुँचको अवधारणा दिगो विकास लक्ष्यको बुँदा नम्बर ३.८ मा अत्यावश्यक स्वास्थ्य सेवाको पहुँच बढाउने र स्वास्थ्य उपचारमा नागरिकको वित्तीय जोखिम कम गर्ने भन्ने छ । यो लक्ष्य पूरा गर्न स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम एउटा साधनको रूपमा लिइएको छ ।विश्व स्वास्थ्य संगठनले गरेकोे परिभाषाअनुसार सबै नागरिक तथा समुदायले आर्थिक बोझ नपर्ने गरी प्रवद्र्धनात्मक, प्रतिरोधात्मक, उपचारात्मक र पुनस्र्थापनात्मक स्वास्थ्य सेवा गुणस्तरीय किसिमले उपभोग गर्न पाउनुपर्छ । संगठनले मुख्य रूपमा तीनवटा उद्देश्यलाई अँगालेको छ । स्वास्थ्य सेवाको पहुँचमा समानता अर्थात् जसले तिर्न सक्छ, उसले मात्र होइन कि सबैले आवश्यक परेको स्वास्थ्य सेवा उपभोग गर्न पाउनुपर्छ । सेवा प्राप्त गर्नेको स्वास्थ्यमा पर्याप्त सुधार हुने किसिमले स्वास्थ्य सेवाको गुणस्तर कायम हुनुपर्छ । स्वास्थ्य सेवाको लागतले जनता आर्थिक कष्टमा नपरून् भन्ने किसिमले आर्थिक जोखिमबाट सुरक्षा प्रदान गर्नुपर्छ । 

स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमको उद्देश्य : गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवाको पहुँच र उपयोगमा सुधार ल्याई सामाजिक स्वास्थ्य बिमाका आधारमा सबैका लागि स्वास्थ्य सेवा सुनिश्चित गर्ने स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमको उद्देश्य हो । जोखिम न्यूनीकरणको व्यवस्था गरेर सर्वसाधारणका लागि थप वित्तीय संरक्षण प्रदान गर्ने, स्वास्थ्य सेवा प्रवाहका क्रममा सेवाको गुणस्तर, प्रभावकारिता, दक्षता र जवाफदेहितामा सुधार ल्याउने हो । योगदान र परिवारमा आधारित दर्ता, सेवाप्रदायक र खरिदकर्ताबीच भिन्नता, सेवाको सीमा र क्यासलेस प्रणाली, प्रेषणको व्यवस्था, दर्ता प्रक्रिया वर्षभरि खुला, सरकारी तथा निजी स्वास्थ्य संस्थाद्वारा सेवा प्रदान, आइटीमा आधारित मोबाइलद्वारा दर्ता प्रक्रिया, लक्षित वर्गलाई योगदान रकममा छुट यो कार्यक्रमको मुख्य विशेषता हो । 

आर्थिक वर्ष ०७९/८० को नीति तथा कार्यक्रम, बजेट वक्तव्य र स्वास्थ्य बिमा ऐन २०७४ मा भएको व्यवस्थाका सम्बन्धमा तादात्म्यता हुन स्वास्थ्य बिमा बोर्डको स्थायी संगठन संरचना स्वीकृत हुन आवश्यक छ । संगठित क्षेत्रलाई स्वास्थ्य बिमामा आबद्ध गराउने व्यवस्थाको कार्यान्वयन हुन, बिमा स्वास्थ्य सेवाको गुणस्तरीय सुनिश्चितता हुनुपर्नेछ । चालू आवकोे नीति तथा कार्यक्रमको बुँदा नं. ११३ मा भएको व्यवस्थाबमोजिम ‘सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा कार्यक्रमहरूलाई एकीकृत गर्दै स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रममार्फत एकद्वार प्रणाली लागू हुनुपर्ने,’ भन्ने छ ।

स्वास्थ्य बिमाको वर्तमान अवस्था : स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम ७४६ स्थानीय तहमा विस्तार भइसकेको छ । जिल्लागत भने ७७ वटामा विस्तार भएको छ । ५९ लाख ३८ हजार ७६० मानिस स्वास्थ्य बिमामा आबद्ध भइसकेका छन् । यो संख्या नेपालको कुल जनसंख्याको २३ प्रतिशत हो । त्यस्तै, १८ लाख २४ हजार ५९५ घरपरिवार आबद्ध भएका छन् । यो संख्या कुल घरपरिवारको ३३.७७ प्रतिशत हो । बिमा कार्यक्रममा ४५० स्वास्थ्य संस्था आबद्ध भएका छन् । जसमध्ये १८८ वटा सरकारी अस्पताल, १८६ वटा प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र, ४८ वटा निजी तथा समुदायिक अस्पताल र २८ वटा आँखा अस्पताल छन् । प्रदेश नम्बर १ मा १०९, मधेस प्रदेशमा ६३, बागमतीमा ९३, गण्डकी प्रदेशमा ५३, लुम्बिनी प्रदेशमा ६२, कर्णाली प्रदेमा ३३ र सुदूरपश्चिम प्रदेशमा ३६ स्वास्थ्य संस्था छन् ।

‘स्वास्थ्य उपचारमा नागरिकको वित्तीय जोखिम कम गर्ने’ दिगो विकासको लक्ष्य पूरा गर्न बिमालाई साधन मानिएको छ

विगत ६ आर्थिक वर्षमा बोर्डले २६ अर्ब २२ करोड रुपैयाँ खर्च गरेको छ । सो रकममध्ये २१ अर्ब ६ करोड रुपैयाँ अस्पतालका लागि भुक्तानी भएको छ । गत आव ०७८÷७९ मा बोर्डले सरकारले विनियोजन गरेको बजेटभन्दा बढी खर्च गरेको छ । सो वर्ष सरकारले आठ अर्ब ५० करोड रुपैयाँ बजेट विनियोजन गरेको थियो । तर, बोर्डले भने १० अर्ब ५ करोड रुपैयाँ भुक्तानी गरेको छ । अपुग रकम बोर्डको बिमा कोषमा जम्मा भएको रकम प्रयोग गरेको हो । हालसम्म १० अर्ब ९१ करोड रुपैयाँ प्रिमियम रकम संकलन भएको छ । सरकारले बोर्डका लागि हालसम्म २९ अर्ब ९ करोड रुपैयाँ बजेट विनियोजन गरेको छ । 

स्वास्थ्य बिमा बोर्डका चुनौती  : स्वास्थ्य बिमा बोर्डले लक्ष्यअनुसार काम भने गर्न सकेको छैन । पछिल्लो दुई वर्षमा यसले तीव्र गति लिए पनि योजनाअनुसार काम हुन नसकेको हो । यसको मुख्य कारण भनेको स्थायी संरचना नहुनु (माथिल्लो तहको जनशक्तिको अभाव) हो । बोर्डमा अहिले ६० जना कर्मचारी छन् । अधिकांश कर्मचारी स्वास्थ्य मन्त्रालयबाट काजमा आएका छन् । १९ जना मात्रै प्राविधिक छन् । यसरी काजमा आउने कर्मचारी छोटो समय मात्रै बस्ने हुँदा उत्पादकत्व प्रभावकारी नभएको देखिन्छ । त्यस्तै, दैनिक दाबीको अनुपातमा परीक्षण गर्न सकिएको छैन । आवश्यक कर्मचारी नभएकै कारण समयमा परीक्षण गर्न नसकिएको हो । नियमित रूपमा सेवाप्रदायक संस्थाको अनुगमन, कोचिङ, मेन्टरिङ गर्न जनशक्तिको अभाव छ ।

सेवाप्रदायक स्वास्थ्य संस्था सुविधा थैलीअनुसार औषधिको उपलब्धतामा कमी छ ।स्वास्थ्य संस्थाको तयारी एवं जिम्मेवारी बिमित र गैरबिमितको उपचारमा फरक भएको देखिन्छ । बिमामा आबद्ध भएका बिरामीलाई ढिलो गरी उपचार गर्ने र हेयको दृष्टिले हेर्ने गरेको देखिएको छ । अस्पतालमा गरिने यस्तो व्यवहारले बिमित बिरामी स्वास्थ्य बिमाप्रति उदासीन भएका हुन् । औचित्यपूर्ण रोगको निदान, उपचार र प्रेषणको व्यवस्थापन, नियमानुसारका आवश्यक डकुमेन्टसहित दाबी पेस गर्न नसक्नु÷आनाकानी गर्नु यो कार्यक्रमको अर्को चुनौती हो । बिरामीको उपचार गरिसकेपछि अस्पतालले दाबी रकम लिन उपचार गरिएका बिल पेस गर्नुपर्छ । तर, अस्पताल भने कागजपत्र बुझाउन आनाकानी गर्छन् । स्वास्थ्य संस्थाको तहअनुसारको सेवा प्राप्त नहुने गुनासो पनि चुनौती बनेको छ ।

स्वास्थ्य संस्थाहरूमा डिजिटल प्रविधि नहुनु र कमसल मेसिनरीको प्रयोग गर्नु पनि बोर्डको अर्को चुनौती हो । प्रदेश र स्थानीय तहले स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमलाई आफ्नो जिम्मेवारी हो भन्ने खालको बोध गरेका छैनन् । प्रदेश र स्थानीय तहले यसलाई अपनत्व गरेका छैनन् । १०० भन्दा बढी सेवाप्रदायक संस्थाले नियमित सेवा उपलब्ध गराउँदैनन् । विशेष गरी प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा केन्द्रमा यस्तो समस्या छ । सेवाग्राहीले रोग निदान, उपचार र प्रेषण सेवामा अनावश्यक दबाब दिने गरेका छन् । यी पनि बोर्डका लागि चुनौती हुन् । 

अबको बाटो : स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमलाई प्रभावकारी बनाउन बाँकी रहेका ७ वटा स्थानीय तहमा कार्यक्रम विस्तार गर्नुपर्छ । लक्षित वर्गबाहेकमा सहभुक्तानी प्रणाली लागू गर्ने, स्वास्थ्य बिमा सूचना प्रणालीमा एपिआईमार्फत वास्तविक समयमा दाबी प्रविष्टिका लागि सबै सेवाप्रदायकको समान प्रणाली लागू गर्नुपर्छ । बिमा सूचना प्रविधिको परिमार्जन, बिमितहरूको विवरणलाई चुस्त–दुरुस्त बनाउन स्मार्ट कार्डका लागि अध्ययन, दाबी समीक्षा कार्यक्रममा तेस्रो पक्षलाई परिचालन, विपन्न कार्यक्रमलाई बिमा व्यस्थापन सूचना प्रणालीमा आबद्ध गरी सञ्चालन, गुनासो व्यवस्थापन प्रक्रियालाई छिटो, छरितो र व्यवस्थित बनाउँदै लैजानुपर्छ । त्यस्तै, स्वास्थ्य बिमासम्बन्धी विषयलाई विद्यालयस्तरको पाठ्यक्रममा समावेश गर्न पहल गर्नुपर्छ । बिमितको दर्तामा अनलाइन प्रणाली लागू गर्ने, दैनिक दाबी परीक्षणको लक्ष्य निर्धारण गरी दाबी फरफारक गर्ने र मासिक रूपमा दाबी भुक्तानीको कार्ययोजना बनाई लागू गर्नुपर्छ । प्रेषणसम्बन्धी व्यवस्थालाई समयसापेक्ष सहज र सरल बनाउने, स्वास्थ्य सेवा प्रणाली र स्वास्थ्य बिमा बोर्डको संयोजनमा संयुक्त अनुगमन सुपरिवेक्षण गर्नुपर्छ ।कार्यकारी निर्देशक स्वास्थ्य बिमा बोर्ड