काठमाडाैं/ स्वास्थ्य बिमा बोर्डले स्वास्थ्य बिमामा हुने ‘फेक क्लेम’ रोक्न एआई र अत्याधुनिक सफ्टवेयर प्रणालीको प्रयोग गर्ने भएको छ । बोर्डले स्वास्थ्य बिमालाई प्रविधिमैत्री, पारदर्शी र व्यवस्थित बनाउन डिजिटल सुधारसम्बन्धी चार विषयमा निर्णय गर्दै त्यसमा एआईको प्रयोग पनि अघि सारेको हो ।
बोर्डका अध्यक्ष डा. सुवास प्याकुरेलले समयानुकूल र वैज्ञानिक बनाउन विभिन्न तहमा स्वास्थ्य बिमाको भुक्तानी दाबीको रुजु गरिने बताए । उनका अनुसार प्रविधि, तथ्यांक र मानवीय रूपमा गरी तीन तहमा दाबी भुक्तानी र विवरणको रुजु गरिनेछ ।
‘अस्पतालहरूले बिमामा उपचार गरेका बिरामीको विवरण पठाउँछन् । विगतमा त्यसलाई मानवीय र सफ्टवेयर प्रणालीबाट हेरिन्थ्यो । तर, त्यसो हुँदा कतिपय फेक क्लेम प्रमाणित गर्न कठिन हुन्थ्यो । अब भने दाबी गरिएको भुक्तानी र बिरामीको विवरणमा तीन तहमा रुजु गर्न सक्छौँ,’ डा. प्याकुरेलले भने, ‘सुरुमा सफ्टवेयर र तथ्यांकमा रुजु हुन्छ, त्यसपछि एआई मेसिनले जाँच गर्छ, अनि हाम्रा कर्मचारीले त्यसमा थप रुजु गर्नुहुन्छ,’ उनले भने, ‘यसो गर्दा फेक क्लेम करिब–करिब रोकिन सक्छ ।’
डा. प्याकुरेलले आगामी १ पुसदेखि स्वास्थ्य बिमालाई राष्ट्रिय परिचयपत्रसँग जोडिँदै छ । बिमा नवीकरण तथा आबद्धता हुँदा राष्ट्रिय परिचयपत्र अनिवार्य चाहिनेछ । यस प्रणालीमा जोडिनेबित्तिकै फेक क्लेम र बिरामीको पहिचान गर्न सहज हुने उनले बताए । त्यस्तै, त्यसमा बिरामीको यथेष्ट तथ्य हुने भएकाले मृत्यु भएका, जाँच र उपचार नै नगरिएका बिरामीको नाममा अस्पतालहरूले फेक क्लेम गर्न नसक्ने प्याकुरेलको दाबी छ । त्यस्तै, राष्ट्रिय परिचपयपत्रमा जोडिँदा स्वास्थ्य बिमा लिनेको उमेर समूहसमेत वर्गीकरण गर्न सकिन्छ ।
१२ असोजमा बिमालाई पारदर्शी र प्रभावकारी बनाउन बोर्डको बैठक बसेको थियो । उक्त बैठकले बिमामा आबद्ध हुन तथा नवीकरण गर्न राष्ट्रिय परिचयपत्र अनिवार्य गर्ने, दाबीमा एआईबाट रुजु गर्ने, बिमालाई पारदर्शी र अन्तर्राष्ट्रिय मापदण्डअनुरूप बनाउन डब्लुएचओको मापदण्डअनुसार आइसिडी कोर्ड प्रयोग गर्ने र रणनीतिक खरिदसम्बन्धी निर्णय गरिएको थियो ।
राष्ट्रिय परिचयपत्र अनिवार्यको नियम १६ वर्ष उमेर पूरा भएकाको हकमा लागू हुनेछ । अन्य उमेर समूहमा लागू हुँदैन । १ पुसदेखि नै नागरिकले बिमा गर्दा वा नवीकरण गर्दा ‘एचआइबी इ–पोर्टल’मार्फत आफ्नो विवरण अद्यावधिक गर्नुपर्ने बोर्डले जनाएको छ । यसो गर्दा एउटै व्यक्तिको बिमामा दोहोरो आबद्धता वा दुरुपयोग छ भने रोकिनेछ । त्यस्तै, अब बोर्डको लागि चाहिने सेवा खरिद तथा भुक्तानी गर्दा डिजिटल र वैज्ञानिक प्रणालीलाई प्रयोग गरिनेछ । यसका लागि ‘रणनीतिक खरिदसम्बन्धी अध्ययन कार्यदल’समेत गठन गरिने डा. प्याकुरेलको भनाइ छ ।
हाल बिमामा कागजी प्रक्रिया हुँदा झन्झटिलो छ । अब यसलाई रोकेर पूर्णतः अनलाइनमै केन्द्रित गरिने बोर्डले जनाएको छ । स्वास्थ्य बिमा सेवा प्रदायक संस्थाहरूबाट इलेक्ट्रोनिक मेडिकल रेकर्ड (इएमआर) प्रणालीमार्फत प्राप्त डिजिटल स्वास्थ्य अभिलेख माग गरिनेछ । अस्पतालहरूले पठाएको उपचार र बिरामीको विवरणसहितको भुक्तानी मागको बिललाई एआई सफ्टवेयरले पनि डिटेक्ट तथा जाँच गर्नेछ । त्यस्तै, बिमाको दाबी भुक्तानी र रुजुका लागि बोर्डले आइसिडी–११ को कोड ‘आइएमइएस’ प्रणाली लागू गर्ने जनाएको छ । जसमा पहिलो चरणमा २ हजार १८९ रोग तथा स्वास्थ्य अवस्थासम्बन्धी कोर्ड तयार पारिएको छ ।
क्लेमको १० प्रतिशत फेक
स्वास्थ्य बिमा बोर्डका सूचना अधिकारी मल्लका अनुसार अस्पतालहरूले क्लेम गर्दा विधि पुर्याएर कागजात पठाउँदैनन् । कतिपयले जबर्जस्ती कागजात जोडजाड पारेर पठाउँछन् । कतिपयले तथ्यांक नै गलत पठाउँछन् । तथ्यांक सही नहुँदा सिस्टमले नै फाइल रिजेक्ट गर्छ । हाल त्यस्तो रिजेक्ट हुनेमा १० प्रतिशत फाइल छन् । जसलाई बोर्डले फेक क्लेम मानेको छ ।
स्वास्थ्य बिमाको उपचारको दुरुपयोग रोक्न कडाइ
सरकारले चालू आर्थिक वर्षका लागि स्वास्थ्य बिमा बोर्डका लागि १५ अर्बको बजेट विनियोजन गरेको छ । त्यस्तै, यसै वर्ष बिमाको पुनर्संरचनासमेत गर्ने सरकारको तयारी छ । हाल निजी अस्पतालमा इमर्जेन्सीको उपचारमा समेत बिमालाई कडाइ गरिएको छ । बिमामा दुरुपयोग बढेको भन्दै ओपिडी र शल्यक्रिया तथा आकस्मिक उपचार शैली विभाजन गरिएको छ । ओपिडीमा २५ हजारको सीमा मात्रै कायम गरिएको छ । उक्त ओपिडीभित्र चिकित्सक परीक्षण, टिकट, औषधि, ओपिडी शुल्कलगायत पर्छन् । उक्त रकम सकिएपछि भने बिरामीले आफ्नै खल्तीको पैसाले जाँच गराउनुपर्नेछ । यो नियम लागू हुनुभन्दा अघि बिमितको ७१ प्रतिशत रकम ओपिडीमै सकिएको र जटिल उपचारमा समस्या भएको भन्दै कडाइ गरिएको थियो । बिमाबाट पाइने एक लाख सुविधामध्ये ७५ हजार भर्ना हुँदा तथा सर्जरी गर्दा खर्च गर्न पाउँछन् ।
दैनिक ४० हजार दाबी, तर सात हजार मात्रै रुजु
हाल दैनिक स्वास्थ्य बिमामा उपचार गराइएका ३५ देखि ४० हजारसम्म बिमा दाबी कागजात रुजुका लागि बिमा सेवा प्रदायक अस्पतालहरूले बोर्डमा पठाउँछन् । त्यसमध्ये दैनिक पाँचदेखि सात हजार मात्रै रुजु गरिन्छ । अन्य दाबीहरू पेन्डिङमा रहन्छन् । बोर्डका अनुसार क्लेम भएर आएकामध्ये कतिपय दाबी नक्कलीसमेत देखिएका छन् । नक्कली देखिएका दाबीपत्र तथा विवरण बोर्डले अस्पताललाई नै फिर्ता पठाउने गरेको छ । बोर्डले हालसम्म सेवा प्रदायकलाई असारसम्मको भुक्तानी गरिसकेको छ । ‘पहिले दरबन्दीकै २५ कर्मचारी थिए, अहिले कर्मचारी थपिएपछि साउनसम्मको क्लेम क्लियर भएको छ,’ बोर्डका सूचना अधिकारी विकेश मल्लले भने, ‘यसबाहेक हामीले एआई र मेसिनहरू खोजिरहेका छौँ, एआईलाई कसरी प्रयोग गर्ने भन्नेबारे छलफल भइरहेको छ ।’
