नेपालमा केवल २० प्रतिशतजति व्यक्तिले निजी तथा सार्वजनिक स्वास्थ्य संस्थामा (पर्याप्त) उपचार तथा स्वास्थ्य सेवा उपयोग गरिरहँदा बाँकी ८० प्रतिशत नागरिकको जीवनरक्षा चुनौतीपूर्ण किन भयो ? राज्यले नागरिकको स्वास्थ्यलाई मौलिक हकका रूपमा संविधानमा परिभाषित गरेको भए तापनि पर्याप्त संस्थागत तयारी र पर्याप्त वार्षिक लगानीको अभावका कारण सबै वर्ग र क्षेत्रका नागरिकले राज्यबाट सम–व्यवहार नपाएको अनुभव गरिरहेका थिए ।
यस सम्बन्धमा लामो चर्चा, परिचर्चा र तयारीका साथै संयुक्त राष्ट्रसंघले सन २०१० मा अनुमोदन गरेको स्वास्थ्य सेवामा सर्वसुलभ पहुँचको अवधारणा अमलका लागि स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम लागू गर्ने सैद्धान्तिक निर्णयपश्चात् नेपालले २०७१ सालदेखि मिश्रित पद्धतिको स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम थालनी गर्यो । तर, जुन उत्साहका साथ स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमको थालनी भएको थियो, अहिले कार्यान्वयनमा त्यही गतिको शिथिलता आएको छ ।
स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमलाई नेपाल सरकारले प्राथमिकता प्राप्त स्वास्थ्य कार्यक्रमका रूपमा परिभाषित गरेको छ । नागरिकलाई आर्थिक योगदान गर्न लगाई सुरु भएको यो कार्यक्रमको प्रभावकारी सञ्चालन गर्न मौजुदा राष्ट्रिय स्वास्थ्य प्रणालीमा कुनै सुधार ल्याइएको छैन । हिजोको (निःशुल्क प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा) प्रणाली र हाल कार्यान्वयनमा ल्याइएको योगदानमा आधारित स्वास्थ्य बिमाको प्रणालीबीच नागरिकले पाएको एउटै र तात्विक भिन्नता भनेको नागरिकमाथि राज्यले थोपरेको थप आर्थिक भार मात्रै भएको छ ।
नागरिकमा यस्तो छाप पर्न जानु कार्यक्रमको सफलताका दृष्टिले ठूलो धक्का हो । यस अवस्थामा सेवाग्राहीको भावनाको कदर गर्दै, सेवाप्रदायकहरूलाई पनि उच्च मनोबलमा गुणस्तरीय सेवा प्रदान गर्ने वातावरण सिर्जना गर्नुपर्ने हुन्छ । गत वर्षको तथ्यांकअनुसार स्वास्थ्य बिमाको कार्यक्रमले पाँच वर्षको अन्तरालमा जम्माजम्मी १७ लाख हाराहारीमा व्यक्तिलाई समेटेको देखिन्छ ।
कुनै परिवार कुनै एउटा वर्ष कार्यक्रममा आबद्ध हुनुलाई नै यस योगदानमा आधारित स्वास्थ्य प्रणालीको सफलता मान्न सकिन्न । आबद्ध भएका परिवारको निरन्तरता कार्यक्रमको सफलताका लागि महत्वपूर्ण हुनेछ । एकपटक स्वास्थ्य बिमामा प्रवेश गरेको नागरिकले आफ्नो टोल छिमेकका बाँकीलाई समेत सूचीकृत हुन सघाउने अवस्था सिर्जना गर्न सकिएको छैन ।
विश्वव्यापी रूपमा स्वास्थ्य सेवाका मुख्य प्रदायकहरू सार्वजनिक तथा निजी क्षेत्रबाट स्थापित संस्थाहरू नै हुन् । सार्वजनिक सेवा (स्वास्थ्य)का अधिकांश उपभोक्ता भने गरिब, मध्यम आय भएका र ग्रामीण क्षेत्रका व्यक्ति हुने गर्दछन् । हाम्रा सार्वजनिक स्वास्थ्य संस्थाहरू पहिलेदेखि नै जनमतको कदर गरी गुणस्तरीय सेवा प्रदान गर्ने विषयमा आलोचित छन् ।
यस परिप्रेक्ष्यमा तिनै स्वास्थ्य संस्थाको सेवामा आधारित भएर सञ्चालनमा ल्याइएको स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमले बिमितको आवश्यकता र भावनालाई सम्बोधन गर्न सकेको छैन । यसका अलावा, अधिकांश गरिब परिवार यो कार्यक्रममा आबद्ध नै हुन सकेका छैनन् । स्थानीय सरकार र राज्यका अन्य निकायहरूले पनि यस कार्यक्रमप्रति दिगो एवं दृढतापूर्ण प्रतिबद्धता गरेको पाइँदैन । यस सम्बन्धमा सरकारी प्रचार–प्रसार फोस्रा आत्मरतिका अभिव्यक्ति साबित भएका छन् ।
पछिल्लो समयमा स्वास्थ्य क्षेत्रमा भ्रष्टाचारका नयाँ–नयाँ आयाम देखिँदै छन् । निजी क्षेत्रले सरकारी कर्मचारी चोर्छ र तिनैको काममा मनग्गे आम्दानी गर्दछ । सरकारी स्वास्थ्य संस्थामा प्रतिदिन सरदर ४० जनालाई सेवा दिनसमेत भार ठान्ने तिनै कर्मचारी निजी संस्थामा गएर दिनमा दुई सयलाई सेवा दिन सक्षम हुन्छन् ।
स्वास्थ्य बिमालाई बिमितबाट पैसा संकलन गर्ने कार्यक्रमका रूपमा मात्रै लिइँदा त्यस्तो बुझाइले यो कार्यक्रमलाई असफल बनाउने पक्का छ । यसखाले सोचले त स्वास्थ्य सेवाको व्यापारीकरणलाई थप मलजल गर्छ, जुन संविधानको मर्मविरुद्ध पनि हुन जान्छ । नेपालको वार्षिक स्वास्थ्य बजेट करिब पाँच प्रतिशतको हाराहारी र कुल गार्हस्थ्य उत्पादनको दुई प्रतिशतभन्दा कम रहेको आर्थिक विश्लेषणले देखाउँछन् ।
स्वास्थ्य प्रणालीलाई सबल बनाउन सरकारको प्रतिव्यक्ति प्रतिवर्ष स्वास्थ्यमा लगानी हाल २३ सय रुपैयाँको हाराहारीमा रहेकोमा त्यसलाई न्यूनतम १० हजार पु¥याउनु आवश्यक छ । प्रभावकारी स्वास्थ्य प्रणालीका लागि कुल गार्हस्थ्य उत्पादनको कम्तीमा पाँच प्रतिशत स्वास्थ्यमा लगानी गर्नुपर्नेछ ।
नेपाल विश्वमा रोगको उच्च मारमा रहेका देशहरूको सूचीमा अग्र स्थानमा छ । महामारी, प्राकृतिक विपत्ति, सामाजिक, आर्थिक, राजनीतिक एवं व्यवस्थापकीयलगायतका कमजोरीका कारण आगामी दिनमा नेपालको स्वस्थ्य स्थिति थप जटिल पनि हुन सक्छ । अहिले पनि नेपालमा मातृ तथा शिशु मृत्युदर निकै उच्च छ ।
यो अवस्था विद्यमान हुनु भनेको आधुनिक समाजमा सामाजिक न्यायको हनन र कानुनी रूपमा मानवअधिकारको उल्लंघन हो । यसको प्रारम्भिक जिम्मेवारी स्वास्थ्य प्रणाली र त्यसका अंगहरूको हुन जान्छ । यद्यपि, स्वास्थ्यकर्मीलाई दोष थोपरेर अरू पक्षलाई उन्मुक्ति दिन मिल्दैन । स्वास्थ्य सेवालाई चुस्त–दुरुस्त बनाउन स्वास्थ्य संस्थाका उच्च व्यवस्थापक तथा कर्मचारीलाई कानुन र उत्तरदायित्वको दायरामा ल्याइनुपर्ने हुन्छ ।
पछिल्लो समयमा स्वास्थ्य क्षेत्रमा भ्रष्टाचारका नयाँ–नयाँ आयाम देखिँदै छन् । निजी क्षेत्रले सरकारी कर्मचारी चोर्छ र तिनैको काममा मनग्गे आम्दानी गर्दछ । सरकारी स्वास्थ्य संस्थामा प्रतिदिन सरदर ४० जनालाई सेवा दिनसमेत भार ठान्ने तिनै कर्मचारी निजी संस्थामा गएर दिनमा दुई सयलाई सेवा दिन सक्षम हुन्छन् । सरकारी स्वास्थ्य संस्थामा सम्पर्क गरेको सेवाग्राहीलाई निजी क्षेत्रको कम सेवासुविधा भएको संस्थामा प्रेषण गर्ने प्रवृत्ति बढ्दो छ ।
सरकारी संस्थाको प्राविधिक औजार, सामानहरू तोकिएको अवधिभन्दा पहिल्यै बिग्रने, तर त्यस्तै सामग्री निजी संस्थामा कैयौँ वर्ष टिक्ने गर्छ । यस्ता घटनाबाट के पुष्टि हुन्छ भने सरकारी क्षेत्रमा संलग्न कतिपय व्यवस्थापक एवं राजनीतिक नेतृत्व प्रत्यक्ष आर्थिक हिनामिनाका साथै नैतिक वा नीतिगत भ्रष्टाचारमा लिप्त छन् । वास्तवमा बेथितिका मुख्य जिम्मेवार नीतिगत तथा कार्यकारी तहका अधिकारीहरू नै हुन् ।
विगतदेखि नै सार्वजनिक क्षेत्रका स्वास्थ्य संस्था जनताप्रति जिम्मेवार हुँदैनन् भन्ने आरोप लाग्ने गरेको छ । बिमा कार्यक्रम नागरिकको योगदानसमेतबाट सञ्चालित हुने भएकाले सार्वजनिक एवं निजी क्षेत्रका स्वास्थ्य संस्थाका गतिविधिलाई सेवाग्राहीप्रति जिम्मेवार बनाउनुपर्ने हुन्छ । बिमामा योगदान गर्ने हरेक व्यक्तिलाई आर्थिक तथा व्यवस्थापकीय सुशासनको प्रत्याभूति दिन नसकेको अवस्था छ ।
भारतका पूर्वप्रधानमन्त्री इन्दिरा गान्धीले भनेकी थिइन्, ‘त्यस्ता पदाधिकारीसँग सावधान बन, जसले गर्नैपर्ने काम पनि आर्थिक लाभविना गर्दैनन् र गर्नैनहुने काम पनि आर्थिक लाभका लागि गर्छन् ।’ भनिनु र गरिनुमा फरक भारतको मात्र होइन, अधिकांश देशको साझा समस्या हो । नेपालका हरेक राजनीतिक दलका छोटेमोटे नेता कार्यकर्ताहरू पनि सार्वजनिक क्षेत्रका संस्था आफ्नो इसारामा चल्नुपर्ने अपेक्षा राख्छन् ।
कर्मचारीहरू आस्थाका आधारमा संरक्षित हुने वा पुरस्कृत हुने परिपाटी छ । यसैबीच, नेपालको बिमा कार्यक्रमको वार्षिक आर्थिक कारोबार ठूलो हुँदै गएको छ । स्वास्थ्य बिमाको कार्यक्रममा सर्वसाधारणको योगदान (लगानी), राज्यका तर्फबाट मिसाइएको अनुदान राशिलगायतका स्रोत रहने भएकाले यो कोषको आर्थिक पारदर्शिता र सुव्यवस्था कायम गर्न बिमा बोर्डलाई थप सशक्त बनाउनु अवश्यक हुन्छ ।
बिमा समितिको सुशासनका लागि तालुक मन्त्रालय र बोर्डबीचको शक्ति बाँडफाँट निकै पेचिलो विषय हुनेछ । यो कुरा कागजमा लेखिएर हुने कुरा होइन । त्यसका लागि दुवै तर्फका उच्च व्यवस्थापकको आदर्श र उच्च नैतिक बलले धेरै कुरा निर्धारण गर्ने हो । मन्त्रालयको अभिभावकीय जिम्मेवारी हुन्छ, तर बोर्डका नियमित कार्यमा हस्तक्षेप भने हुनुहुँदैन । नेपालको बिमा बोर्डका हालका कतिपय प्रावधान मन्त्रालयको उच्च व्यवस्थापनको नैतिकतामा भर पर्ने खालका छन् । त्यसलाई अन्यथा मान्न पनि सकिन्न । सवाल के हो भने कुनै पक्षको अनुचित नीतिगत निर्णयहरूको छानबिन हुने र कसुर गरेको पाइएमा सजाय गर्ने व्यवस्था स्थापित हुनुपर्दछ ।
बिमा मूलतः स्वास्थ्य सेवाको आर्थिक व्यवस्थापन हो । सेवाको गुणस्तर र मूल्य प्रतिस्पर्धी बनाउन बजारमा प्रतिस्पर्धा हुनुपर्दछ भन्ने मान्यता राख्नेहरू पनि छन् । विश्वमा सफलतापूर्वक स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम सञ्चालन गरेका क्यानडा, इस्टोनिया, ताइवान, युके, दक्षिण कोरिया र क्युवामा सरकार नियन्त्रित स्वास्थ्य बिमाको एकल प्रणालीले राम्रो प्रतिफल पनि दिइरहेको छ । यसर्थ, नेपालले पनि बजारमा विभिन्न नाममा सञ्चालनमा आएका वा आउन सक्ने बिमाका खुद्रे व्यापारलाई नियमन र नियन्त्रण गर्ने कानुनी प्रावधान स्पष्ट हुनुपर्दछ ।
नेपालले बिमा आबद्धताको योगदान राशि सबै वर्ग र क्षेत्रका नागरिकलाई एकै दर कायम गरेको पाइन्छ, जुन न्यायसंगत नहुन सक्छ । कतिपय क्षेत्र वा सामथ्र्यका कारण त्यस्तो शुल्कमा केही विविधीकरण गर्नेबारेमा पनि सोच्न सकिन्थ्यो होला ।
अहिले, नेपालको स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम डोरेटो कोर्ने क्रममै रहेको हुँदा यस सम्बन्धमा दीर्घकाललाई सोचेर जनमुखी सुधारका पहलकदमी चाल्नुपर्दछ । क्युवाले सुरुदेखि नै एकल सेवाप्रदायकको भूमिकालाई निकै कडाइका साथ पालना गर्दै आयो र नागरिकको योगदानलाई क्रमशः कम गर्दै जानुका साथै त्यहाँबाट प्रदान गरिने सेवामा विशिष्टीकरण र गुणस्तरमा सुधार गरेको छ ।
नेपालले बिमा आबद्धताको योगदान राशि सबै वर्ग र क्षेत्रका नागरिकलाई एकै दर कायम गरेको पाइन्छ, जुन न्यायसंगत नहुन सक्छ । कतिपय क्षेत्र वा सामथ्र्यका कारण त्यस्तो शुल्कमा केही विविधीकरण गर्नेबारेमा पनि सोच्न सकिन्थ्यो होला । राज्यको अनुदानको राशिले बढीभन्दा बढी पिछडिएका क्षेत्र वा न्यून सामाजिक आर्थिक क्षमता भएका व्यक्ति वा परिवारलाई कार्यक्रमको दायरामा ल्याइनु सान्दर्भिक हुने थियो ।
बिमाका बोर्डमा (कार्यकारी) नेतृत्व चयनको प्रक्रिया अगाडि बढ्दै गर्दा भावी नेतृत्वले सोच्नैपर्ने केही सवालहरू छन् । यो कार्यक्रम कहिलेसम्म स्वेच्छिक हुने ? बिमा कार्यक्रमले परिवारलाई इकाइ मानेको छ, यससँगै विचार गरिनुपर्ने पक्ष भनेको संस्थागत आबद्धताका बारेमा पनि पर्याप्त विमर्श आवश्यक छ । स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमले करिब ९५ प्रतिशत स्वास्थ्य सेवा वा उपचारलाई समेटेको भनिरहँदा कोभिड र यस्तै खालका नयाँ आइपर्ने गम्भीर स्वास्थ्य समस्याको निदानका बारेमा पनि सोच्नुपर्ने हो कि ? बिमितको हकमा (अधिकांश) विशिष्टीकृत सेवा लिन टाढा धाउनुपर्ने अवस्थाले यो कार्यक्रमको प्रभावकारितामा प्रभाव पारेको छ ।
बिमालाई अर्थशास्त्र वा वाणिज्यको विषयभित्र राखेर परिभाषित गरिन्छ, जुन विधाहरूले नाफाको मात्र परिकल्पना गर्दछन् । उसो भए स्वास्थ्य बिमा नाफाका लागि हो त ? यसमा रहेको अर्को द्विविधा भनेको नेपालको संविधान २०७२ को कार्यान्वयन पक्षको हो । संविधानको भाग ३ (मौलिक हक)ले आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क प्राप्त गर्ने नागरिकको हक हुने र कसैलार्ई पनि आकस्मिक स्वास्थ्य सेवाबाट वञ्चित गरिनेछैन भनेको छ ।
भाग ४ (राज्यका नीति)को व्यवस्थाअनुसारको कार्यान्वयन गर्न स्वास्थ्य बिमा ऐन, २०७४ र स्वास्थ्य बिमा नियमावली, २०७५ ले योगदानमा आधारित मिश्रित पद्धति अवलम्बन गर्ने उल्लेखित छ । यस अवस्थामा आधारभूत स्वास्थ्य सेवा र स्वास्थ्य बिमालाई प्रस्ट्याउनु आवश्यक छ । अर्को पक्ष भनेको वित्तीय सुरक्षा प्रत्याभूति गर्ने हो । बिमा कार्यक्रमको विकास र विस्तारका लागि यी र यस्ता केही सवालमा तुरुन्त निकास खोजिनु आवश्यक छ ।
(पौडेल पाटन स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठानको जनस्वास्थ्य संकायका सह–प्राध्यापक हुन्)
