स्वास्थ्य बिमा बोर्डमा दैनिक ६० हजार बिमा दाबी कागजात रुजुका लागि बिमा सेवा प्रदायक अस्पतालहरूले पठाउँछन् । त्यसमध्ये दैनिक पाँच हजार मात्रै रुजु गरिन्छ । अन्य दाबीहरू पेन्डिङमा राखिन्छ । हाल बोर्डले ०८२ मंसिरसम्मको क्लेम मात्रै रुजु गरेर सकाएको छ । तर, दैनिक ६० हजार क्लेम आएकोमध्ये २५ प्रतिशत (१५ हजार) फेक क्लेम पुष्टि भएको बोर्डका कार्यकारी निर्देशक सकुन्तला प्रजापतिले बताइन् ।
‘निजी र सरकारी अस्पतालले बिरामीको बिमामा उपचार गरेको भनेर दाबीहरू पठाउँछन् । तर, त्यसमा २५ प्रतिशत डकुमेन्ट मिल्दैन । त्यसलाई हामी फेक क्लेमका रूपमा लिन्छौँ र रिजेक्ट गर्छौँ,’ उनले भनिन्, ‘हामीकहाँ सीमित जनशक्ति भएका कारण रुजु गर्न समय लागिरहेको छ ।’ उनका अनुसार कतिपय डकुमेन्टमा उपचार मूल्यभन्दा बढाएर पठाइन्छ, कतिपयमा बिरामीको नाम र थर मिल्दैन भने कतिपयमा माग दाबी गरिएअनुसारका अन्य कागजात पुग्दैन । कतिपय अस्पतालले त जानाजान मूल्य बढाएर दाबी पेस गरेका हुुन्छन् । त्यस्ता दाबीहरू बोर्डले सिधै अस्वीकार गर्छ । दाबी रुजु गर्नका लागि बोर्डसँग १२ जना मात्रै कर्मचारी छन् । बोर्डमा कार्यरत सबै कर्मचारी करारका मात्रै हुन् । ६–६ महिनामा नवीकरण गर्नुपर्छ । यसो हुँदा क्लेमको चाङ थुप्रिने गरेको छ ।
बोर्डमा फेक क्लेम सरकारी अस्पतालको भन्दा निजीको बढी छ । सरकारी अस्पतालमा बिमामा सय रुपैयाँमा गरिने मधुमेह परीक्षणको मूल्य निजीले १४० रुपैयाँ राखेर पठाउँछन् । यस्ता फेक तथा बजारको मूल्यभन्दा बढी मूल्य राखेर रकम माग दाबी गर्ने प्रवृत्ति बढेपछि क्लेम रुजु गर्नै सकस हुने गरेको छ । ‘हामी दैनिक पाँच हजारहाराहारी रुजु गर्छौँ, तर त्यसमा एक हजार पाँच सय फाइल मूल्य बढाइएका हुन्छन् । २० रुपैयाँमा हुने उपचार सेवाको ५० रुपैयाँको बिल बनाएर पठाइएको हुन्छ, यस्ता बिलहरू हामीले रुजु प्रक्रियामै अगाडि बढाउँदैनौँ । सम्बन्धित अस्पतालहरूलाई नै मूल्य घटाएर पठाउन भनेर फाइल फिर्ता गर्दिन्छौँ,’ बोर्डका एक रुजुकर्ता चिकित्सकले भने, ‘बिमा डुब्नुको एउटा कारण उपचारमा लागेभन्दा बढी रकम क्लेम गर्नु हो, अझ निजी अस्पतालले त पाँच सयको उपचार हो भने एक हजार पाँच सयको बिल बनाएर पठाउँछन्, यो त नितान्त बिमाबाट ठग्ने खेल नै हो ।’
बोर्डकी कार्यकारी निर्देशक प्रजापतिले हाल बिमा प्रदायकलाई बोर्डले तिर्न १९ अर्ब बाँकी रहेको बताइन् । ‘सरकारबाट भुक्तानी नआएर तिर्न सकिएको छैन, कतिपय अस्पतालले सेवा पनि रोकेका छन्,’ उनले भनिन्, ‘अर्थले बजेट नदिई हामीले भुक्तानी गर्न सक्ने कुरा पनि भएन ।’ उनका अनुसार अस्पतालहरूले बिमाको भुक्तानी माग गर्दै बोर्डका ताकेता गरिरहेका छन् ।
सरकारले आगामी आर्थिक वर्षका लागि स्वास्थ्य बिमा बोर्डका लागि १५ अर्बको बजेट विनियोजन गरेको छ । त्यस्तै, आगामी वर्ष बिमाको पुनर्संरचनासमेत गर्ने सरकारको तयारी छ । सोहीअनुसार सत्तापक्ष राष्ट्रिय स्वतन्त्र पार्टीले बिमाबारे छलफल पनि चलाइरहेको छ । हाल निजी अस्पतालमा इमर्जेन्सीको उपचारमा समेत बिमालाई कडा गरिएको छ । बिमामा दुरुपयोग बढेको भन्दै ओपिडी र शल्यक्रिया तथा आकस्मिक उपचार थैली विभाजन गरिएको छ । ओपिडीमा २५ हजारको सीमा मात्रै कायम गरिएको छ । उक्त ओपिडीभित्र चिकित्सक परीक्षण, टिकट, औषधि, ओपिडी शुल्कलगायत पर्छन् । उक्त रकम सकिएपछि भने बिरामीले आफ्नै खल्तीको पैसाले जाँच गराउनुपर्नेछ । यो नियम लागू हुनुभन्दा अघि बिमितको ७१ प्रतिशत रकम ओपिडीमै सकिएको र जटिल उपचारमा समस्या भएको भन्दै कडाइ गरिएको थियो । बिमाबाट पाइने एक लाख सुविधामध्ये ७५ हजार भर्ना हुँदा तथा सर्जरी गर्दा खर्च गर्न पाउँछन् ।
