Englishमुख्य समाचारसमाचारदृष्टिकोणफ्रन्ट पेजअर्थअन्तर्वार्तामल्टिमिडियाखेलकुदविश्वकोरोना अपडेटप्रवासकर्नर किकसम्पादकीय१३औँ वार्षिकोत्सव विशेषांकस्वास्थ्य र जीवनशैलीफिचरलाेकसेवाप्रेरक प्रसंग१२औँ वार्षिकोत्सव विशेषांकसप्तरंगटर्निङ प्वाइन्ट्स-२०२०प्रदेशटर्निङ प्वाइन्ट्स-२०१९ब्लग
  • वि.सं २०७७ असोज ३ शनिबार
  • Saturday, 19 September, 2020
डा. छविलाल रानाभाट
२०७७ श्रावण २२ बिहीबार ०८:५१:००
दृष्टिकोण प्रिन्ट संस्करण

नेपालमा स्वास्थ्य बिमाको अवस्था

स्वास्थ्य बिमाको सबै आर्थिक दायित्व सार्वजनिक कोषबाट तिर्नुपर्दा यसको दिगोपनमा ठूलो प्रश्नचिह्न खडा भएको छ

डा. छविलाल रानाभाट
२०७७ श्रावण २२ बिहीबार ०८:५१:००

नेपालमा स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम सुरुवात भएको ४३ वर्ष नाघेछ । ०३३ सालमा युनाइटेड मिसन टु नेपालले ललितपुर जिल्लाका विभिन्न ठाउँबाट सुरु गरेको यो कार्यक्रमलाई पछि नेपाल सरकारले कृषक समूह, श्रमिक समूह, सहकारी समूह, हुदै गैरसरकारी संस्थामा विभिन्न चरणमा लागू गरेको छ । निकै लामो कालखण्ड गुजारेको यो कार्यक्रम अहिले पनि संक्रमणकै अवस्थामा छ । राजनीतिक परिवर्तनमा एजेन्डाको रूपमा रहेका सामुदायिक औषधि कार्यक्रम, निःशुल्क स्वास्थ्य सेवा, विपन्न नागरिक स्वास्थ्य सेवा, विभिन्न घातक रोगको उपचारमा दिइने अनुदानजस्ता कार्यक्रममा स्वास्थ्य बिमा कहाँ छ भनेर विज्ञ र नीतिनिर्माता त अलमलमा छन् भने जनतामा अन्योल हुनु स्वाभाविक नै हो ।

सैद्धान्तिक रूपमा यी सबै राजनीतिक कार्यक्रम स्वास्थ्य बिमाको मातहतमा आउनुपर्ने र स्वास्थ्य बिमा राजनीतिक एजेन्डा हुनुपर्ने थियो, तर यो बिमा एउटा बेवारिसे कार्यक्रम हुन पुगेको छ । स्वास्थ्य सेवा सुधारका लागि डा. गोबिन्द केसीले लामो समयदेखि आन्दोलन गरिरहेका छन् । खासगरी, चिकित्सा शिक्षाको विकृति रोक्न उनको आन्दोलन केन्द्रित छ । तर, उनले पनि स्वास्थ्य बिमालगायतका समग्र कुरा ल्याउन चाहेनन् या सकेनन् । सारमा उनको आन्दोलन पेसागत स्वार्थ र अहंमा केन्द्रित भयो र शासकीय सर्वोच्चताभन्दा चिकित्सकको पेसागत सर्वोच्चता ठूलो हो भन्ने कुराले आन्दोलन नराम्ररी सेटब्याक हुन पुग्यो । त्यति मात्र नभएर डा. केसीले चिकित्सा क्षेत्रको विकृति तथा कल्याणकारी सामाजिक स्वास्थ्य बिमाको बारेमा चुँसम्म बोलेनन् । बरु, आफ्ना मागमा अरू रानजीतिक एजेन्डा थप्दै गए । 

इलाम, कैलाली र बाग्लुङबाट सुरु भएको यो कार्यक्रम करिब ५० जिल्लामा विस्तार भइसकेको छ । स्वास्थ्य बिमामा ०७६ को कात्तिक मसान्तसम्म करिब १७ लाख व्यक्ति र चार लाख परिवार आबद्ध भएका छन् ।

०७४ सालमा स्वास्थ्य बिमा र नियमावली आयो, जसअनुसार अहिले स्वास्थ्य बिमाको आफ्नै नीति, संरचना, कार्यक्रम र बजेट छ । इलाम, कैलाली र बाग्लुङबाट सुरु भएको यो कार्यक्रम अहिले करिब ५० जिल्लामा विस्तार भएको छ । ०७६ को कात्तिक मसान्तसम्म झन्डै १७ लाख व्यक्ति र चार लाख परिवार स्वास्थ्य बिमामा आबद्ध भएका छन् । यो कार्यक्रममा महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविका, ज्येष्ठ नागरिक, विपन्न, अपांग, टिबी, एड्स र कुष्ठरोग लागेका पाँच लाखभन्दा बढी निःशुल्क रूपमा आबद्ध छन्, जुन कुल आबद्धताको ३१ प्रतिशत हो । स्वास्थ्य बिमाअन्तर्गत उनीहरूले निःशुल्क रूपमा प्रतिपरिवार एक लाख रुपैयाँसम्मको उपचार पाइरहेका छन् । त्यसमा पनि सुगर, प्रेसरजस्ता नियमित औषधि खाने वृद्ध नागरिक यसबाट बढी लाभान्वित भएका छन् । प्रिमियम तिरेर आबद्ध हुनेले पनि पाँचजनाको परिवारसम्म प्रतिपरिवार प्रतिवर्ष ३५ सय तिरेपछि एक लाख रुपैयाँसम्मको उपचार बिमा पाउँछन् । कुनै जिल्लामा त निःशुल्क आबद्ध हुनेको संख्या कुल बिमकमध्ये ७५ प्रतिशतसम्म छ । यसो हुँदा यो कार्यक्रम आर्थिक रूपमा दिगो हुन सक्ने अवस्था सृजना हुँदैन। 

त्यस्तै, स्वास्थ्य बिमाको ड्रपआउट पनि झन् डरलाग्दो छ । गत आर्थिक वर्षमा यो दर ३८ प्रतिशत थियो । स्वास्थ्य बिमाको आर्थिक दायित्व सबै सार्वजनिक कोषबाट गर्नुपर्दा स्वास्थ्य बिमाको दिगोपनमा ठूलो प्रश्नचिह्न खडा भएको छ । ड्रपआउट हुने प्रायः शिक्षक, कर्मचारी, व्यापारी र जनप्रतिनिधि जस्ता नियमित आम्दानी हुने र सजिलै प्रिमियम तिर्न सक्ने वर्गका छन् । उनीहरूले स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम त्याग्नुमा स्वास्थ्य सेवा राम्रो नभएको, स्वास्थ्यकर्मीले सम्मानजनक व्यवहार नगरेको, चाहिने औषधि उपलब्ध हुन नसकेको, बिमित आबद्ध हुने वेलामा सही र पूरा सूचना नदिएकोजस्ता व्यापक गुनासोसहितका कारण बताउँदै छन् । यद्यपी, यो विश्वव्यापी महाव्याधीमा स्वास्थ्य बिमाको महŒव भने अझै बढेको छ । 

नीतिगत कमजोरी : संविधानको धारा ४३ मा नागरिकको सामाजिक सुरक्षाको हक उल्लेख छ । संविधानको यही धाराअनुसार स्वास्थ्य बिमा ऐन र नियमावली २०७४ आएका छन् । ऐनमा प्रत्येक नेपाली नागरिकको स्वास्थ्य बिमाको ग्यारेन्टी गरिएको छ । तर नियमावली तथा कार्यक्रममा कसरी र कहिलेसम्म सबै नेपाली स्वास्थ्य बिमामा आबद्ध हुने भन्ने उल्लेख छैन । स्वास्थ्य बिमा बोर्ड स्वायत्त हुने भनिएको छ, तर ऐनमा मन्त्रालयले दिएको निर्देशन मान्नुपर्ने बाध्यकारी व्यवस्था छ । यतिसम्म कि बोर्डले विभिन्न प्याकेज ल्याउन, प्रिमियम हेरफेर गर्न, विज्ञहरू भर्ना गर्न समेत नियमावली संशोधन गरेर मात्र सम्भव छ । अर्कातिर, स्वास्थ्य बिमाको एकाइ ‘परिवार’ भन्ने उल्लेख छ, तर ज्येष्ठ नागरिकहरू ‘व्यक्ति’ एकाइ मानेर निःशुल्क आबद्ध हुने कार्यक्रम सरकारले बजेट वक्तव्यमार्फत ल्याएको छ । 

त्यस्तै, नेपालको अधिकांश जनसंख्या दोहोरो बसाइमा छन्, तर बिरामी हुँदा जुन ठाउँबाट आबद्ध भएको हो, त्यहीँ जानुपर्ने व्यवस्था छ । सेवा लिनका लागि अधिकांश सरकारी अस्पताललाई प्रथम सेवाबिन्दु मानेको छ, जवकि धेरै ठाउँमा सुविधासम्पन्न सरकारी अस्पताल नै छैनन् । अहिलेको जस्तो कोभिड महामारीमा स्वास्थ्य बिमाले कस्ता योजना ल्याउन सक्छ भन्ने कुरामा पनि स्वास्थ्य बिमा नीति मौन छ । अहिले गरिएका पिसिआर टेस्ट, क्वारेन्टाइनको खर्च, सिकिस्त अवस्थामा गरिने सघन उपचार खर्च आदि पनि बिमाको पूरक योजनाको प्रावधानमा भएको भए राज्यको ठूलो खर्च घटाउन सकिन्थ्यो । नीतिगत समस्याबाहेक स्वास्थ्य बिमा बोर्डका सदस्यहरूमा रहेको चर्को द्वन्द्व अर्काे समस्या हो । यही कारण स्वास्थ्य बिमाका कार्यकारी निर्देशक र केही सदस्यले राजीनामा दिएका छन् । नीतिगत निर्णय गर्ने बोर्ड नै अस्तव्यस्त छ । तर, त्यसलाई सुचारु गर्न स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयले वास्ता गरेको छैन । 

नागरिकलाई बुझाउन नसक्नु : आमरूपमा स्वास्थ्य बिमाको बुझाइमा नै समस्या छ । धेरैको बुझाइ जीवन र निर्जीवन व्यापारिक बिमाजस्तै स्वास्थ्य बिमामा पनि प्रिमियम तिरेपछि निश्चित समयपछि बोनससहित बिमा रकम फिर्ता हुन्छ भन्ने गलत बुझाइ छ । सामाजिक स्वास्थ्य बिमा भनेको व्यापार नभई ‘समतामूलक हेल्थ फाइनान्सिङ’मा आधारित सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रम हो । स्वास्थ्य बिमामा आबद्ध गराउन दर्ता सहयोगीहरूको व्यवस्था गरिएको छ । उनीहरूको पारिश्रमिक कमिसनमा आधारित हुन्छ । फलस्वरूप उनीहरूले स्वास्थ्य बिमामा आबद्ध हुन यसरी उत्प्रेरित गरिरहेका छन्– रु. ३५ सय तिर्नुहोस्, एक लाखको उपचार लिनुहोस्, मानौँ चिठ्ठा वा सेयर कारोबार हो, यो । एक त स्वास्थ्य बिमाले करिब १० प्रतिशत मात्र जनसंख्या कभर गरेको छ, ९० प्रतिशतलाई आकर्षित गर्न सकेको छैन । त्यसमा पनि करिब एकतिहाइभन्दा बढी ड्रपआउट छन् । आबद्ध हुन चाहनेलाई पनि स्वास्थ्य बिमा सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रम हो, नाफा वा व्यापार गर्ने कार्यक्रम होइन भनेर बुझाउन सकिएको छैन । आफू बिरामी नभई बिमा रकम बचेमा त्यो प्रिमियम अरूलाई सहयोग हुन्छ भन्ने पनि बुझाउन सकिएको छैन । यो बिमा प्रत्येक वर्ष नवीकरण गरे मात्र सुविधा पाइन्छ । स्वास्थ्य बिमामा सेवा र छनोट पनि सीमित हुन्छन् । सामान्यतः छाला, आँखा र दन्तसेवा स्वास्थ्य बिमाले समेटेको हुन्न । त्यसैगरी, असाध्य रोग, एम्बुलेन्स सेवा, तोकिएकोभन्दा बढी औषधि तथा ल्याब सेवाका लागि पूरक बिमा लिनुपर्ने हुन्छ । 

अहिलेसम्म, स्वास्थ्य बिमाले करिब १० प्रतिशत मात्र जनसंख्या कभर गरेको छ । त्यसमा पनि करिब एकतिहाइभन्दा बढी ड्रपआउट छन् । आबद्ध हुन चाहनेलाई पनि स्वास्थ्य बिमा सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रम हो, नाफा वा व्यापार गर्ने कार्यक्रम होइन भनेर बुझाउन सकिएको छैन ।

झ महत्वपूर्ण कुरा त के भने अहिलेको आधुनिक स्वास्थ्य सेवा धेरै महँगो छ । नेपालमा त झन् महँगो हुन्छ । किनभने, एउटा चिकित्सक तयार गर्न करिब एक करोड खर्च हुन्छ, रोग निदान गर्ने उपकरण, औषधि बनाउने मोलिक्युल, भ्याक्सिन, ढुवानी गर्ने गाडी आदि कुनै पनि हाम्रो देशमा बन्दैनन्, बन्ने छाँट पनि छैन । नेपालको आफ्नै बारीमा फल्ने गोलभेँडा र प्याज त आपूर्ति र माग मिलाउन नसक्दा प्रतिकेजी दुई सय रुपैयाँभन्दा बढी तिर्नुपर्छ भने आधुनिक चिकित्साको आफ्नै उत्पादन अपेक्षाबाहिरको कुरा भयो । त्यसैगरी, हामी नेपालीको पहिलो छनोट भनेको सामाजिक सुरक्षाअन्तर्गत स्वास्थ्य बिमा, रोग रोकथामका प्रयास, रोगको छिटो पहिचान र वैकल्पिक स्वास्थ्य सेवाको खोजी हो । रोगको ढिलो पहिचान र महँगो उपचारले परिवारको सदस्य त गुम्छ नै, बचेका परिवारको पनि सडकवास हुन्छ । हाल विभिन्न बैंकले गरेका स्वास्थ्य बिमाको प्रचार केवल व्यापार प्रवद्र्धन हो । व्यापार प्रवद्र्धन भएन भने केही हप्ता वा महिनामै यस्ता प्याकेज बन्द हुनेछन् । किनकि, त्यो सामाजिक सुरक्षाको अवधारणा होइन । यी कुरा राम्ररी बुझ्न र बुझाउन सकेको खण्डमा स्वास्थ्य बिमाको कभरेज बढ्छ र ड्रपआउट अवश्य घट्छ । 

चुनौती र अबको बाटो : स्वास्थ्य बिमाको विकल्पमा अर्को केही छैन । हाम्रो जस्तो देशमा त स्वास्थ्य बिमा झनै अपरिहार्य हुन्छ । यसका धेरै चुनौती पनि छन् । पहिलो चुनौती आर्थिक दिगोपनको नै हो । हाल प्रिमियमबाट संकलित रकमले स्वास्थ्य बिमाको एकचौथाइ पनि धान्ने देखिन्न । अर्को चुनौती हाम्रो नैतिकता र आचरण हो, जसलाई एड्भर्स सेलेक्सन र मोरल हेजार्ड भनिन्छ । सेवाप्रदायक वा चिकित्सकले आफ्नो निजी फाइदाका लागि बिमितलाई भन्दा बिमा नभएकालाई प्राथमिकता दिने, व्यापारिक उद्देश्यले खोलेका बिमा कम्पनीहरूले कम जोखिम भएका उमेरसमूह र समुदायका सदस्यलाई आबद्ध गराउने प्रवृत्ति हुन्छ, यसलाई एड्भर्स सेलेक्सन भनिन्छ । त्यसैगरी, नागरिक पनि बिरामी भएपछि मात्र बिमा गर्ने वा नवीकरण गर्ने, एउटाको बिमाबाट अर्कोले सेवा लिने अनि सेवाप्रदायकले पनि उपचारको रकम बाँकी छ भने त्यो सक्न विभिन्न अनावश्यक टेस्ट गरेर रकम असुल्ने प्रवृत्ति हुन्छ, त्यसलाई मोरल हेजार्ड भनिन्छ । अर्को चुनौती भनेको चिकित्सकको भूमिका हो । उनीहरूको माइन्ड सेटको हो । स्वास्थ्य बिमाले प्रत्येकपटक बिरामी हुँदा नगद तिरेर उपचार गर्ने पद्धतिलाई निरुत्साहन गर्छ र उपचार गर्ने मूल्यलाई पनि नियमन गर्छ । जवकि प्रत्येकपटक नगद तिरेर उपचार गर्ने पद्धतिको लाभ चिकित्सकले लिइरहेका हुन्छन् । तर, सैद्धान्तिक रूपमा सामाजिक स्वास्थ्य बिमा उच्च नैतिकतामा आधारित हुन्छ । 

हालको स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमको स्वरूप सामाजिक सुरक्षाको सिद्धान्तभन्दा नियमित जनस्वास्थ्य कार्यक्रमबाट बढी निर्देशित छ । तर, यो त देशैभरि एकैचोटि लागू गर्नुपर्ने कार्यक्रम हो । स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमलाई प्रदेश तहका सरकारहरूले आफ्ना नीति र मोडालिटीलाई पनि समेट्ने गरी लागू गर्न सक्ने बनाइदिनुपर्छ । र, त्यसलाई संघीय सरकारअन्तर्गत स्वास्थ्य बिमा बोर्डले नियमन गर्नुपर्छ । त्यस्तै, केही समय संघीय सरकारले समानान्तर रूपमा अरू पर्चेजर संस्था (कर्मचारी सञ्चय कोष, सामाजिक सुरक्षा कोष, नागरिक लगानी कोष वैदेशिक रोजगार कोष आदि)लाई पनि चलाउन दिने बाटो पनि छ । अतः अहिलेको जिल्ला तहमा भइरहेको विस्तार केही समय स्थगित गरेर नीतिगत तथा संरचनागत सुधार, फराकिलो स्किम, सजिलो भुक्तानी विधिसहित सबै औपचारिक क्षेत्र र वैदेशिक रोजगारीमा जाने र तिनका परिवार एवं नेपालमा घुम्न आउने पर्यटकसम्मलाई समेट्ने गरी योजना बनाउँदा अवश्य सफल भइन्छ । कर्मचारी सञ्चय कोष, सामाजिक सुरक्षा कोष, वैदेशिक रोजगार बोर्ड, उद्योग वाणिज्य महासंघ, यातायात व्यवसायी महासंघ, नेपाल मेडिकल काउन्सिल र निजी क्षेत्रका अस्पतालहरूसँग समन्वय गरी कार्यक्रममा एकरूपता कायम गर्नु पनि उत्तिकै आवश्यक छ । 

(रानाभाट नीति अनुसन्धान प्रतिष्ठानका पूर्व रिसर्च फेलो हुन्)